浙江省医保局局长杨烨：下好医保的“棋”才能盘活医改的大局

　　抓改革、惠民生、强基础

　　医保支付方式改革促进医疗质量提升、医疗费用控制

　　主持人:各位网友朋友们，大家好，欢迎收看由浙江在线新闻网站特别推出的奔跑2019浙江厅局长访谈录，我是李楠，今天我们的演播室非常荣幸地邀请到了浙江省医疗保障局局长杨烨做客，杨局长您好，非常欢迎您！

　　杨烨:您好，各位网友大家好！

　　主持人:我们知道，省医保局是去年刚刚成立的全新机构，医保虽然涉及医、药、保这一小领域，却是事关政治、经济、社会的大事，全社会非常关注。那么杨局长能否为网友介绍一下医保局成立以来的运行情况？主要做了哪些事情？形成了哪些重点工作思路？

　　杨烨:好的。省医保局是去年10月25号挂牌成立的，是集中了省人力社保厅、省卫健委、省民政厅、省发改委职能组建的一个新的机构。医保工作虽然是一个小领域，但却是涉及全省5300多万参保人的大民生。所以全社会对新的医保局高度关注，我们也深感责任重大。目前浙江省医保的参保率达到了98.6%，我们也建立了比较完善的医疗保障体系。以基本医疗保障制度为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底，还有社会慈善以及商业保险为补充的多层次保障体系。应该说人民群众对医保工作总体上还是满意的。

　　省医保局成立以后，我们坚持问题导向，从群众反映最迫切，要求最集中的事项抓起。我们提出了三条工作原则，第一要稳为先，稳中求进。第二保为本，量力而行。第三统为要，上下要协同。

　　半年来我们明确了抓改革、惠民生、强基础的这么一个工作思路，按照年初既定的工作目标，以高度的政治责任感，扎实工作，现在各项工作都是有序推进。比如国家谈判下来的17种抗癌药进医保，浙江率先落地；比如说我们组织了欺诈骗保的专项打击行动；落实省政府民生办实事，建立了慢性病门诊的保障制度。同时我们启动了智慧医保、法治医保和清廉医保的建设，同时有序推进改革，我们深化了医保“最多跑一次”改革，积极推进支付方式改革和省级公立医院医疗价格的改革，应该说各项工作有序推进，成效初步显现。

　　主持人:刚才您也说到关于医疗改革的进展，我相信大家也都是非常关注的，杨局长能不能来给我们介绍一下，我们医保局关于医疗支付方式改革，最终我们想要达到一个怎样的效果？以及我们改革的内容和方向是怎样的？

　　杨烨:好的，可以说医保局就是为改革而生的。在“三医联动”改革当中，医保支付方式改革具有导向性的作用，同时也是“三医联动”改革中的关键环节、县域医共体建设的重要抓手。今年省政府工作报告提出，要以医保支付方式改革为抓手，推进医共体和“健康浙江”建设。通过大半年的努力，我们已经形成了改革方案。6月28日，省委深改委对这个方案进行审议并通过。下一步我们将在全省推广实施。改革的主要内容是“以收定支、收支平衡、略有结余”为原则，以医共体为单位实行医保支付的总额预算管理，在医共体内建立“结余留用，超支合理分担”的机制，鼓励医院医生使用优质低价的医疗资源。

　　在总额预算管理下，在具体的医保付费方式上，我们也改变了过去按项目付费的办法，住院推行DRGs的点数法付费，医保付费不再按照医生实际给病人治疗发生的费用付费，而是按照疾病的种类、严重的程度以及治疗的手段等条件，分成若干个组，在组里定标准，按组别进行付费。这样有利于调动医疗机构和医生提高质量、降低成本的积极性。

　　门诊推行的是按人头包干付费，根据县域医共体对应区域内的人口数量，医保门诊费用包干给各个医共体。这样既满足人民群众看病的需要，同时又鼓励医共体以最小的医药支出来达到治疗的目的。

　　在总额预算管理下，实行这两种及其他辅助性的支付方式，要在总额预算管理的条件下，再加上绩效考核的机制，让这种机制去作用于医院和医生，和老百姓的就医流动没有关系。通过这样机制的建立，来达到提高医疗质量、降低医疗成本的目的。
　　除此之外，我们和省卫健委协作，建立一整套的配套机制。比如分级诊疗，鼓励医共体的医疗资源下沉，方便人民群众就近就医。如果确确实实有需要转诊的，我们也方便群众双向转诊。我们期望这个方案实施以后，医保基金总的增速每年控制在不超过10%，医疗的质量、群众的就医满意度不断提高。到2022年，基层的就诊率达到65%以上，县域的就诊率达到90%以上。

　　腾空间、调结构

　　利用医保杠杆促进医院收入结构调整　

　　主持人:我们也注意到，上周《浙江省省级公立医院医疗服务价格改革方案》正式发布并将在8月1日开始实施。此次改革引起了大家的普遍关注，许多老百姓会问，具体医疗服务价格究竟怎么调的，自己的医保账户是否会受影响，医保基金总体会有哪些变化？杨局长能否为网友具体回答下？

　　杨烨:目前看病贵实际上是个社会热点问题，这和医院的收入结构不合理，医院的收入驱动机制不完善是有关系的。从在杭的省级13家公立医院2018年的收入结构看，医疗服务收入只占了29%，药品收入却占了36%。除此之外，耗材占17%、检验检查收入占18%。药品、耗材、检验检查三块加起来达到医院总收入的70%以上。而真正体现医务人员的专业技术价值的劳务收入只占到三成。

　　一方面老百姓感到看病很贵，因为他要支付大量的药费、检查费，但一方面医生感到自己的技术劳务价值得不到体现，同时，医保基金每年又有刚性增长，所以各方面都不满意。

　　进行医院收入结构的调整，如果仅仅是把医生的劳务提上去，老百姓体验会很差，因为药品价格没有压下来，医保基金也会刚性支出。所以最好的办法就是把过度的、不合理的用药、检查降下来，把空间腾出来，再把医生的劳务价值提上去，达到改善结构的目的才是一种多赢的局面。

　　这次我们按照“腾空间、调结构”的思路来调整省级公立医院的医疗服务价格，实行的是“总量控制、结构调整”的办法，主要有这几个方面：第一，重点提高体现医疗医务人员劳务价值和专家技术价值的收费项目；第二，是适当提高像中医、肿瘤等特色专科医院的诊疗价格；第三，是降低一部分检查检验项目价格，比如说一些CT，同时我们还取消耗材的加成，使用耗材实行“零差率”；第四，医院也承诺按照医务人员劳务价值提高总额的1.1倍来腾出空间，压缩药品和检验耗材等不合理费用腾出调价的空间；第五，建立实现腾调的机制，老百姓担心医生的劳务价格提上去以后，药品和检验压不下来怎么办？这次我们就是建立了这么一个机制，医生劳务价格提上去的部分先存入一个财政专户，等医院把不合理的、过度的用药空间压下来以后，再按照承诺把提价部分返还给医院，这样实现了事前、事中、事后监管，使调结构通过一定的机制来保证。

　　这次改革共涉及11类938项医疗服务项目的价格，其中价格提高879项，价格降低59项。医疗服务价格调整后，对老百姓多多少少是有一些影响的，我们也做了一个评估，第一，本次调价的项目只占总项目的六分之一左右，第二这些项目也是有升有降的，调价金额总体上在可控的范围内，第三这些项目90%都是医保支付项目。

　　比如像门诊，省级医保的普通门诊成人患者自费部分占25%，儿童占20%。具体到每一个人次，普通门诊诊疗费提高以后，成人大概一次就诊增加1.25元，儿童一次就诊就增加1元，还有专家门诊提价以后，成人增加8.28元，儿童平均增加7.64元。这样的增加我相信大家也是能够接受的。对于“三医联动”的改革，我相信社会各界也是一定会支持的。

　　打造医保办事最便捷省份

　　坚决守好百姓救命的“钱袋子”

　　主持人:通过这一系列的改革，一方面可以提高我们医生的一个价值，另外一方面让我们的患者可以更好地去享受我们的更优质的一些医疗配置。好的，非常感谢您的介绍，我们都知道“最多跑一次”到今年已经是跑入了第三年了，在医疗保障领域“最多跑一次”可以说是和我们每个人都是息息相关的，也备受大家的关注。我了解到在今年5月中旬的时候，省医保局也是发布了“最多跑一次”的实施意见，关于具体的一些细则，您能不能来给我们解读一下我们都有哪些举措？

　　杨烨:“最多跑一次”是省委提出的重大战略决策，对于已经实现全民医保的浙江省来说，医保经办是不是方便直接影响到老百姓的获得感。我们认为，报销比例是一种待遇，提供医保经办的优质服务也是一种待遇。所以我们本着这个出发点，在贯彻落实“最多跑一次”改革的工作上，把参保群众看病就医的“关键小事”，当成关系人民群众的“大事”，提出了“打造医保办事最便捷省份”的工作目标。主要有以下六项举措。

　　第一，医保经办要“简化办”。所谓简化办，我们省、市、县三级按照“统一起跑、统一标准、全国领跑”的要求来推进领跑者标准的建设，化繁为简，按照标准办，实现医保办事11个大项、34个子项“最多跑一次”改革标准要全部领跑全国，11月底前90%以上的事项要实现“一证通办”。
　　第二，要“联网办”，也就是说重点是要打通医保关系转移接续，，重点是要打通医保关系转移接续，异地零星费用报销等。下一步全省异地就医的报销，可以通过手机来办理。

　　第三，“掌上办”，加快推进医保移动的支付应用。年底前我们医保经办的11个主项、34个子项全部开通网上办理，实现“掌上办”。

　　第四，“聚合办”，主要是做好医保相关的“一件事”，包括医疗救助费用报销“一件事”、就医“一件事”、出生和身后“一件事”，我们和相关部门集中起来一次性办理。

　　第五，“联合办”，我们在省内联合省人社厅推进社保、医保经办事项的“一窗受理”，后台部门分办联办；对省外我们加强和沪苏皖医保部门的合作，实现全省参保人员在上海门诊可以刷卡结算。

　　第六，“就近办”，把部分医保的经办窗口功能前移到医院、前移到银行、基层站所，延伸医保服务的窗口，打造医保经办“30分钟的服务圈”。今年年底，全省所有的乡、镇、村能够在30分钟以内有一个医保的经办点。

　　主持人:好的，非常感谢您的介绍。随着我们“最多跑一次”不断的深化，也节约了患者的时间成本，让大家享受到更好的医疗资源。我们都知道在今年年初的时候，国家医保局就发文要求严厉打击欺诈骗保现象，而在2018年的时候，我们省医保局成立不久，就已经开展了针对欺诈骗保的专项行动，并且在今年上半年的时候，发布了关于欺诈骗保的相关情况，那么，下半年，我们省医保局还会有哪些举措？能不能也来跟我们分享一下？

　　杨烨:医保基金涉及千家万户，讲通俗一点，那就是老百姓的“救命钱”。所以在今年年初，国家医保局就发文要严厉打击欺诈骗保。在2018年省医保局刚成立不久，我们就针对欺诈骗保采取了专项行动。今年上半年也通报了欺诈骗保的相关情况，目前看来，欺诈骗保的情况还是比较严重，医保基金安全受到了很大的威胁。

　　去年我们省里打击欺诈骗保行动中，发现违规违法行为的定点医疗机构和零售药店分别占检查数的23%和17%，这个比例是相当高的。

　　党中央国务院非常关注医保基金的安全，加强医保基金的监管是我们医保工作的首要任务。所以医保局成立以后，把打击骗保作为我们一项重要的工作来抓。

　　根据国家医保局的统一部署，省医保局还联合了卫健委、药监局、公安厅在全省范围内开展了打击骗保的专项行动。今年1~5月，我们全省共现场检查定点医药机构4776家，查处了568家，追回医保基金1300多万元，查处参保人员105人次，追回医保基金287万元，欺诈骗保的现象初步得到了遏制。

　　去年12月20号，习近平总书记作出重要的批示：勿使医保基金成为新的“唐僧肉”任由骗取，要求加强医保基金的监管。

　　为贯彻落实总书记的重要批示精神，着眼于新时代医疗保障事业对医保基金安全的新的要求，我们根据浙江省的实际，今年主要从以下几个方面来加强医保基金的监管。

　　第一，我们开展了三年行动计划。制定了从2019年到2021年的监管三年行动计划，每年确定一个主题，开展打击欺诈骗保。从2019年开始，力争用三年的时间，对全省所有的两定机构实现监督检查的全覆盖，使欺诈骗保现象得到有效的遏制，医疗费用不合理的增长得到有效的控制，全省基本建立高质量的基金监管治理体系。

　　第二，我们保持打击欺诈骗保的高压态势。从4月10日开始，我们在全省范围内组织开展了为期六个月的医保两定机构的检查，抽调了200多人的队伍，组成11个专项检查组，开展异地交叉检查。通过检查我们也发现了大量的问题，比如说医保卡被盗刷、串换药品、串换保健品等等。下一步我们将按照法律法规，从严从重作出处罚，严厉打击欺诈骗保的行为。

　　第三，我们鼓励社会力量举报欺诈骗保的行为。我们出台了《浙江省欺诈骗取医疗保障资金行为的举报奖励实施办法》，鼓励公民、鼓励法人或其他社会组织积极举报欺诈编报行为。根据举报线索查处案件，最高举报人可以得到不超过10万元的奖励，这个力度也是非常大的。

　　第四，我们还实行了信用监管，我们将定点医药机构、医保医师、执业药师以及参保人的个人失信行为，记录在信用档案，建立黑名单制度，对严重违反协议规定的机构和个人要纳入黑名单，加强对失信行为的记录、公示和预警，达到“一处违法，处处受限”。

　　第五，我们还是要加快“智慧医保”的建设。省里有2万多家的医药定点机构，面对千差万别的医疗行为，仅仅靠人工去发现问题是不够的。目前，我们正在抓紧建设“智慧医保”平台，通过平台的建设来加强事中、事后的监管。“事中”主要是对医生在开具处方的过程进行分析预警，预防频繁就医、重复不合理的用药。现在医保医生的电脑上都有端口和医保的软件相结合，如果用了不该用的药、过度地用药都会有提示；“事后”主要是通过规则引擎来筛查疑点数据，引入人工智能协助进行费用的审核，借助数据驱动预测分析模型，识别欺诈骗保、医疗浪费、过度医疗等违规行为，发现疑点，快速地核实查处。

　　主持人:好的，非常感谢您的介绍，再次感谢杨局长今天做客我们的演播间，同时我们也感谢大家的收看，我们下期节目再见。

　　杨烨:各位网友，大家再见。