常规手术VS介入手术，都不完美！病人还有救吗？

　　浙江在线-健康网4月30日讯（浙江在线通讯员 王蕊 胡枭峰）心脏瓣膜病是我国一种常见的心脏疾病，其中，主动脉瓣狭窄是65岁以上老年人最常发生的心脏瓣膜病之一，严重影响老年人群生活质量和寿命。但高龄及其他因素往往成为手术治疗的掣肘，也促使医学家们不断创新医疗技术、优化治疗方案，刷新医学发展空间。

　　近期，浙江大学医学院附属第一医院心胸外科就成功实施了浙江省首例心脏免缝合瓣膜植入手术，截至目前，已完成该类术式3例。

　　七旬大爷主动脉瓣狭窄

　　保守治疗情况越来越差

　　台州的赵大爷就是第一个享受“技术福利”的人。今年79岁的赵大爷4年前因为长期的胸闷不适，在当地医院被确诊为中度主动脉瓣狭窄。主动脉瓣就像门一样一开一关，心脏里的血液通过这扇门流向全身，而赵大爷由于年龄大引起主动脉瓣退行性病变，也就是门的开关坏了，只能开条缝隙，导致心脏里的血液流出受阻。但由于当时情况并不是很严重，再加上老人家对手术治疗非常排斥，家人就选择了保守的药物治疗，并一直坚持复查随访。

　　最近一段时间，赵大爷觉得身体状况越来越差了，“胸闷气急更加明显了，没走几步路就觉得喘不过气”，不仅如此，他的双下肢还出现了水肿的现象，活动能力也下降，每天都躺在家里，连吃饭都要家人端到床上。当地医院诊断为重度主动脉瓣狭窄并伴钙化，内科治疗效果不明显，必须接受外科治疗。但当赵大爷终于下定决心手术的时候，危重的病情和极高的术中风险，却又让手术医生一筹莫展，建议他们到浙大一院就诊。

　　术前患者主动脉根部CT重建显示主动脉瓣严重钙化

　　常规手术风险巨大

　　创新技术规避风险

　　一路驱车直上杭城，家人慕名找到了浙大一院心胸外科心脏病中心副主任李任远主任医师。

　　经过详细检查发现，赵大爷不仅重度主动脉瓣狭窄并伴钙化，更糟糕的是射血分数（EF值）仅为35%。“正常人的瓣膜质地柔软，几乎半透明，但这个患者的主动脉瓣钙化范围达到数厘米，相当于一堆石头堵在门口，门就打不开了”，李任远解释，射血分数反映了心脏收缩功能，正常都在50%以上，赵大爷由于长期的心肌劳损导致心功能已经很差，必须尽快手术。

　　但难题出现了。瓣膜置换的病人集中在60-75岁人群，赵大爷近80岁的高龄本身就是一个挑战。同时，他的射血分数不仅远低于正常值，也比患有同种疾病的其他患者低，心功能极差，成为常规手术的高危因素。手术过程也“步步凶险”，一方面，手术体外循环过程中，心脏需要停跳，心肌没有供血，这对本就已经很差的心功能来说是一个重要打击。另一方面，除了去除钙化部分，对新换的瓣膜精确缝合，需要耗费较多时间，心脏缺血时间增加又是另一个打击。

　　多重因素叠加，如果患者接受常规手术，手术风险的概率大大增加。而介入手术虽然可以实现瓣膜置换，但不能去除钙化部分，不能彻底清除病灶，在手术精准性方面也存在一定瑕疵。

　　常规手术和介入手术各有长短，如何寻找一种更为稳妥的治疗方式？李任远建议赵大爷尝试一种新型的免缝合瓣膜。

　　尽管这种瓣膜的置换也需要开胸，但去除了钙化部分后，安装上术前精确测量、选择的免缝合瓣膜，瓣膜就像“船锚”一样牢牢卡在主动脉根部，成功避免了常规手术使用缝线缝合固定的过程，大大缩短了主动脉阻断时间和体外循环时间，提高了手术安全性，为伴有严重临床症状和血流动力学不稳定的高危患者提供了一种可行的治疗方式。该技术在国外已经推广使用，但在浙江省内尚无开展先例。

　　3月8日，心胸外科马量主任医师和李任远主任医师联手为赵大爷成功实施了浙江省首例免缝合主动脉瓣膜植入术。手术十分顺利，术后第1天就拔除气管插管，术后第3天即转回普通病房。最近一次的复查显示瓣膜功能良好。

　　心胸外科心脏病区马量主任（左）李任远主任（右）与患者术后合影

　　据心胸外科心脏病区主任马量主任医师介绍，新型免缝合瓣膜和常规主动脉瓣膜置换术及经导管瓣膜植入术相比具有以下优点：可以完全除去有病变组织的瓣膜；使瓣膜和个体解剖结构达到一致；由于最低限度的卷曲折叠瓣膜小叶，可以使整个过程无损伤地完成；瓣膜是自锚定（无需缝合）、自扩张，容易完成瓣膜的植入，并有很好的可视性；可以缩短心肺旁路时间；

只需要最小的侵入性心脏外科过程即可达到外科手术的最优结果。

　　免缝合瓣膜植入技术在国外已被证明是可行和安全的，不但可以改善血流动力学指标，还通过缩短主动脉阻断时间有效提高安全性。但目前因使用寿命尚未确定，暂不适用于年轻且病情较轻的主动脉瓣狭窄的患者，浙大一院开展的每一例这种术式，都是密切结合患者病情需要，并经过严格的伦理审查，在术后也会对患者进行密切长期的随访。

　　在浙大一院心胸外科，每年都有100余例像赵大爷这样的重度主动脉瓣狭窄患者，相信随着医学技术的创新和免缝合瓣膜技术的不断改善，将有更多病情危重的主动脉瓣狭窄患者从中获益。