为何浙江长兴能成为全国“县域医共体”典型样板？

　　浙江在线-健康网4月3日（浙江在线记者 尉洁婷 通讯员 王云龙 汪亚杰）“今年过年上来，我就跟我的病人说，周日我休息，请他们另外约时间吧。”中午12点半，大部分同事已经下班了，但一边接受采访的王馥并没有停下手上的推拿。

　　“我女儿今年高三了，她周日回来我还在上班，下午匆匆下了班就要送她去学校，她跟我说，妈妈我也不希望你能给我做什么，我就希望礼拜天中午能吃你烧的一顿热乎乎的饭。”

　　四年多前“升级”背后的故事
　　医技“模块化培训”对基层来说更为实用

　　王馥是湖州市长兴县龙山街道社区卫生服务中心的一名推拿医师，“这位医生很厉害，因为她太有名了，所以她的号子是限号的。”龙山街道社区卫生服中心主任周伟强告诉记者，自从2014年王馥的小儿推拿门诊开出来之后，来求诊的人越来越多，以至于王馥自己建的500人微信大群和200人的小群现在都满了。

　　“你等一下，这个小孩精神太不好了，我先给他推拿下，好了就按照号子给你们做。”22个月的小宝虽然不发烧了，但是之前又吐又拉让妈妈和奶奶担心不已。王馥一边给小宝的手臂、背部、肚子、额头、鼻子等处进行推拿，一边向妈妈和奶奶继续了解小宝的情况。半个多小时后，原本乏力精神差的小宝看上去舒服了不少，慢慢在妈妈怀中打着小呼噜睡着了。

　　“去医院验个大便，如果是病毒性腹泻要保证他不脱水。”王馥是那种能让家长们感觉“专业”的医生，所以她在自己微信群里的教学总能得到很好的响应。

　　“王馥是我们2014年第二批基层中医适宜技术培训班的优秀学员，现在也是我们县域内的中医操作骨干。”中医院医共体集团院长胡国强说，这个已经举办了4期的中医适宜技术培训班已经培训了长兴县15个乡镇卫生院的200多位医护人员。

　　“我们不仅有理论学习，中医院的专家会到乡镇卫生院去做技术指导，而乡镇卫生院的进修人员也要到中医院来上挂学习。培训结束，我们不仅有笔试还有一对一的结业考试。”长兴县中医院针灸康复科主任李成国边说边把12本培训教材在桌上摊开。

中医院的培训教材

　　“四年多的培训效果很好，所以在之后医共体内部，我们将继续开展‘适宜技术’、‘全科’、‘县域管理’、‘西学中’4个班的培训，开设‘杏林大学’。”在院长胡国强的规划中，模块化的培训对基层来说更为实用。

　　和胡国强一样想法的还有章建新——他是湖州市中心医院长兴分院、长兴县第三人民医院、长兴县和平镇卫生院党支部书记，记者去采访的当天，刚好医院的会议室有来自湖州的专家在进行肝胆胰外科的培训。虽然是个中心镇卫生院，但和平镇卫生院却能做不少外科的微创手术，实力媲美县医院。

　　“我们是长兴的南大门，和湖州距离更近。所以在长兴的医共体建设中，我们有点特殊——我们是湖州市中心医院的紧密型医联体。”作为一名外科专家，章建新1993年来到和平镇卫生院，“虽然中间有机构所有权变更的十年，但好在这里的医疗水平没有下降。”章建新在带记者参观医院层流级手术室时很是感慨，这个2016年交付使用的新院区在建造时就考虑到了大型手术的需求，对未来的规划和定位很有信心。

和平镇卫生院的手术室

李姣姣和钱大妈

　　乡亲们怎样“不生病、少生病、不怕病”　
　　村里、镇里、县里的“管家”们心里都有本“谱”

　　“开心的、满意的，她态度特别好！”78岁的钱大妈是个老党员，患糖尿病也有些年份了，一个月之前血糖有点高没重视，结果10天前门诊常规检查发现血糖太高了，夹浦镇卫生院全科医生李姣姣赶紧把她收治进病房。一边打胰岛素针控制血糖，另一边李姣姣还要仔细看着钱大妈别乱吃。

　　“她每次吃饭前都会给我们看下饭菜，有一次发现她的血糖一下子高了，我们一问才知道原来是吃了2块无糖饼干。”李姣姣毕业于温州医科大学，曾在湖州市中心医院注册为妇产科医生，如今她回到了家乡转岗成了全科医生，业务能力出色的她已经是医务科科长了。

　　结束了卫生院的采访，夹浦镇卫生院副院长李益中带记者去辖区内香山村看一位特殊的病人。

护士臧晨欢（左）和家庭医生凌春妹（右）在董女士家门口

　　今年40岁的董女士2008年时被查出乳腺癌，经历了手术、离婚，2015年她的乳腺癌又复发转移了。“从2018年9月开始，她就卧床不起了。”48岁的凌春妹是香山村的家庭医生，董女士是她负责的3个“家庭病床”的服务对象之一，经常是董女士一个电话她就来了。

　　已经卧床大半年的董女士现在由年迈的母亲照顾，她现在的身体状况和经济情况让她无法在医院住院治疗，所以除了每个月母亲从县中医院肿瘤科配药外，夹浦镇卫生院的护士臧晨欢每周都会上门来对董女士进行护理。

　　“因为长期卧床和插导尿管，她现在的导尿管松动有些漏了，需要换个大号的。”由于没有带材料，臧晨欢和董女士约定拿到材料之后再上门来服务。

　　“对于她这样的情况，我们就按‘家庭病床’来服务，免得她和母亲带着导尿管来回奔波辛苦。” 不过短短2个多小时的采访，夹浦镇卫生院副院长李益中从镇卫生院到村里的家庭病床，每个患者的情况他几乎都了如指掌，在介绍病人的同时还不忘指导下医护们。

　　在浙大二院长兴院区也就是长兴县人民医院的一则新闻里，记者发现这些医院“管家”们不仅管人，还管药。

　　2月11日，新年的第一个工作日，长兴县人民医院医共体集团（浙大二院长兴院区）副院长、党委委员梅建带领药剂科党支部一行前往煤山镇白岘卫生院开展医共体帮扶指导。

　　“药房空间不大，但是药品种类繁多，没有根据药品作用进行分类摆放，药架没有药品标签定位，高警讯药品没有专区存放……”巡视完卫生院西药房后，西药师周伟杰发现问题不少，他说：“这些都是引起用药差错的隐患。” 

　　当天，县人民医院的药剂科人员还抽查了处方，指导基层医生合理用药并强调口服青霉素类药物必须做皮试。 

　　2019年根据长兴县人民医院医共体集团要求，药剂科将陆续派出药师骨干对医共体单位药事管理、处方合理用药、安全用药宣教等方面进行专项指导，并对医共体成员单位进行持续跟踪，为老百姓提供更高更优质的医疗服务。

　　心里有“谱”的“管家们”，说到底，还是为了乡亲们不生病、少生病、不怕病。

　　在长兴刷脸看病、医保扣费、检查互认
　　“智慧诊疗”实现了医联体内的同质化服务

　　在夹浦镇卫生院和龙山街道社区卫生服务中心，可以刷脸挂号的自助机屡屡被重点介绍。

　　“在我们这个自助机上，只要输入身份证后4位，然后再刷脸，就能完成挂号。”夹浦镇卫生院副院长李益中现场为记者演示。

　　在进入平台后，除了挂号，居民的电子健康档案也十分完备。各个医疗机构间的就诊记录、病历记录、检查检验结果、用药记录，甚至影像资料都是完整版的。就算没有带医保卡和病历本，也不影响居民们在县域内就医。如果需要外出就诊，这个“藏”在“健康长兴”公众号里的功能也可以尽可能地提供最详尽的病历资料。

　　“你看这个摄像头，医生看诊之后如果要结算，也可以通过刷脸识别之后进行医保扣费。”在龙山街道社区卫生服务中心，通过医生桌上一个不起眼的摄像头，记者见识到了医保刷脸识别的“黑科技”。

　　“我们的居民健康档案已经做了10年以上了。2012年以前是‘单机版’，主要是体检信息和乡镇卫生院自己存储的医疗信息，并没有联网。2012年之后我们联网了，就逐渐把各种医疗信息打通。”敖新华是长兴县卫生健康局副局长，也是全程经历了2009年之后的新医改。

　　长兴医共体建设中有个特别的清单——全县分级诊疗疾病目录，这个目录列了基层首诊50种、县级下转20种、不轻易外转200种的疾病目录。

　　“有没有担心基层能力不够，误诊了？”敖新华坦诚地表示，“这并不是一个强制的目录。小病在社区、大病进医院有个循序渐进的过程。”

　　既然要求分级诊疗，自然要给各级信心。除了详细地为基层列出了首诊的关键指征，“信息互联互通”的居民健康档案配合上县域内的远程会诊系统和双向转诊信息平台，让基层的医生可以更方便地和上级医院进行会诊交流，一旦需要上级医院处理，也可以通过平台为患者预约专家号、预定床位，在长兴县人民医院的4家医共体基层医院甚至还能够直接预约CT、磁共振和无痛胃肠镜。

　　而一旦在上级医院完成相应的诊疗之后，居民的信息也会同步回传到健康档案中。“一周之内，签约家庭医生就会对出院的居民进行随访并记录到健康档案。上一级的专家也可以查看居民的康复情况，对于康复不理想的居民，签约家庭医生还会帮助预约专家号。”

　　根据省里医共体的建设要求，影像中心、心电中心是每个县域的“标配”，长兴也不例外，但长兴的这两个中心特别“有钱”。

　　“依托县级医院，建立县域心电、检验、影像、远程医疗中心及区域‘影像云’项目，并给予5元/例的财政补贴。”敖新华解释，这其实是一个“双赢”的方法。

　　以影像中心为例，乡镇的医疗机构只需要拍片的技师，把拍片的结果上传到中心，最多半小时就可以拿到县级医院读片医生的专业读片结果。对乡镇医疗机构来说，就算要给平台5元/例的服务费，却省去了招聘读片医生的工作，而且还能得到县域内互认的拍片结果；对于县级医院的影像科读片医生来说，虽然工作量大了但是效益却提高了，而且利用信息化的手段他们在办公室就可以实现医联体内的同质化服务。

　　“我们曾经计算过，如果一个病人因为拍片、检验要从乡镇卫生院到市、县医院，那么按照平均150元每人的时间和交通成本，我们共享中心每年10万的基层检查检验量，因为信息化我们就可以为老百姓节省1500万元。”敖新华介绍，目前，因为县域心电、检验、影像“三大中心”和无胶片化年均惠及60余万人次，直接节省就医费用3500余万元。

　　记者手记：

　　两天，20位采访对象，9个单位，即便这样的采访强度，我依旧觉得对于长兴这个国家县域医改的典型，还有很多我没有能够呈现的和没有深入了解的。

　　举2个例子：在县域医共体改革中，医保如何发挥作用是关键的一环，2017年，长兴的医保、卫健、医院三方协商制定了基本医保按病种支付的试行方案，并选择了133个病种进行支付改革，次年的医保收支平衡略有结余，在三、四类手术量增长的情况下，长兴县级医院均次出院费用还是低于全省，按照每人平均节省资金1500元的话，那实际节省的是1.35亿元。通俗点说，原本需要到县域外做的手术现在在县里面也能做，而且治疗效果一样，居民的自付费用降低了不说，节省下的交通、时间、人力成本更不必说。

　　另外一个例子更是亮眼。今年央视3·15晚会上第一个曝光的就是医疗废弃物被非法回收，那些本该做专业处理的输液袋、针管却最后变成了日常用的塑料袋、孩子的玩具。在长兴，医疗废弃物却已经实现了信息化、闭环式、全过程的收集、运输和监管。全县设立5个回收中转站，所有公立、民营医疗机构所产生的医疗废弃物都有自己的二维码，专门的回收队伍上门扫码称重收集，24小时内集中到相应的中转站，专业的医废公司到中转站扫码称重回收——而这全过程所产生的医废来源、种类、重量、运输路线、运输时间等信息都在长兴县卫生监督所的智慧大屏上体现。

　　2019年3月6日，由长兴县四套班子领导参加的县域医共体推进大会召开，长兴县人民医院为牵头单位下属8家乡镇卫生院、长兴县中医院为牵头单位下属7家乡镇卫生院组成的两大医共体集团全面运行、制度固化——这并不是浙江最早的县域医共体集团，但让人相信他们会成为最用心的一个。