这则随处可见的温馨提示 背后是个看病的“大变局”

　　浙江在线-健康网9月18日讯（浙江在线记者 尉洁婷 通讯员 彭纪树）“参加农村合作医疗保险患者，本院门诊有优惠，请广大患者出示医疗保险卡。”59岁的林朝礼从没想到自己会在瑞安市第二人民医院住院——虽然叫第二人民医院其实是飞云街道社区卫生服务中心。更关键的是：这样的医疗单位，能治他的胰腺癌吗？

　　比“预估生存期”已经多了6个月，林朝礼活得辛苦吗？

　　2017年10月，林朝礼被查出来胰腺癌晚期。在瑞安最好的人民医院做了腹腔镜手术，但手术发现已经没法切除病变部位了；2018年2月开始，林朝礼先后接受了6次化疗。

　　“他这样的情况，只能进行一些姑息治疗。”陈培瑞，瑞安市人民医院化疗科主治医师，今年6月她排班到瑞安市第二人民医院，作为林朝礼的主管医生，她也把林朝礼带到了这里的“疼痛病房”。

　　胰腺癌，虽然发病率并没有肺癌、肝癌高，但死亡率高、生存期短，更关键的是——胰腺癌很痛，尤其是晚期——从6月到9月初，林朝礼已经在二院住了3次院了，因为疼。

　　“在二院的疼痛病房，可以通过药物等多种方法对他这样的癌痛病人进行控制，而他本身有2型糖尿病，加上一些营养支持，他的生活质量与普通人是一样的。”

　　“胰腺癌的一般生存期是3～6个月。”从去年10月查出来癌症晚期到今年，林朝礼已经比预估的生存期多出了近6个月，陈培瑞医生告诉记者，现在对林朝礼的治疗主要是化疗和尝试一些新的靶向药。

　　为什么要在社区卫生服务中心住院？

　　离家近、不用担心床位、癌痛控制技术也好——作为农保的参保人员，报销比例还高。而且作为瑞安市人民医院的飞云分院，这些癌症晚期的患者一样可以接受延长生存期的治疗，需要化疗等就转诊到上级医院。

　　3个多月的时间，二院的疼痛病房已经接收来自市人民医院的十多位患者——这个瑞安街道的社区卫生服务中心已经把一病区打造成了疼痛病房，接下来，二病区的抗凝门诊也在计划中了。

　　“不痛啦。”这应该是这里最让人开心的一句话了。

　　一条主任的朋友圈和一场“无缝衔接”的搬迁

　　“新院启用暨开诊第三天，比想象中的人气要好，就是还有点乱，希望将来慢慢改进，为上望及周边群众带来更好的服务！”

　　这是瑞安上望街道社区卫生服务中心主任林峰9月17日的一条朋友圈——从2012年上任以来，新院区可以说是他最重要的一项工作任务，上任老院长终于落实了建新院，而他要把新院真的开起来。

　　医院门口就是沿河的菜场，通往医院的道路仅容1辆车单向通行，建成20年的老楼旁是已经被判定为危房的“老老院区”——但这一切，已经过去了。

　　在医院搬迁通知的就诊安排上这样写道：老院区于9月14日结束诊疗，新院区于9月15日正式开诊。

　　“没有给搬迁留时间啊？也不停诊啊？这是‘无缝衔接’啊！”面对记者的疑问，林峰腼腆地搓搓手，邀请我们去新院区看看。

　　“大到站在马路上都拍不下医院的正脸”——新老院区的对比太强烈了，而更明显能感受到的是林峰对未来的期待。

　　“预防门诊和看病的大厅可以用这个门隔开，这样就保证了健康人群的健康；我们的预防接种门诊计划争创瑞安的五星级接种门诊；我们还增设了中医馆和住院部……”从1楼道4楼，虽然还有些设施在抓紧赶工，但透过新院区的窗户照过来的阳光都显得特别舒服。

　　同样对新院区有期待的是瑞安市玉海街道社区卫生服务中心的副主任沈海。

　　“我们刚搬到这里的时候，门口还在修路，我们不得不让员工在路口做好指引，同时也让签约家庭医生在下社区时给百姓们反复宣讲我们的新搬迁地址。”作为瑞安市基层医疗单位中公卫与医疗评估的第一名，玉海社区卫生服务中心需要对辖区内11万人口的基本资料需求负责。

　　因为老城拆迁，2017年他们从原先6000多平米的老院区搬到了现在的院区地址——仅2600多平米，而且还要和玉海派出所一起办公。

　　过渡的条件很艰苦，但未来可期——2年后，10000多平米的新院区等待他们“拎包入住”，而这家在市区有深厚中医传承基础的社区卫生服务中心也将“大展手脚”。

　　2018年，瑞安出台了《瑞安基层医疗卫生机构业务用房改造提升三年行动计划（2018—2020）》，上望街道社区卫生服务中心就是第一个完成提升改造的院区，曾经困扰林峰的多出来的500多万资金迎刃而解。

　　根据计划显示，针对基层医疗卫生机构的业务用房改造提升项目共有21个，总用地约140亩，总投资8.56亿，通过改造和新建，全力改善基层就医环境。

　　“专业的基层医疗就医环境，能带来更大的就医信心。”

　　山里王阿伯的医保和副市长的“大变局”

　　从瑞安市区到高楼镇卫生院，路途大概需要1小时。77岁的王阿伯在这里已经住了50多天院了，很难想象如果70多岁的阿婆如果陪他去瑞安市区住院，两位老人要如何照顾好自己。

　　十多年前做了大部分的胃切除手术，伴随着慢阻肺的急性发作，王阿伯瘦得只剩60多斤，需要长期吸氧。

　　“他的营养不好，而且人比较容易焦躁。曾经也出院回去，2天后又回来了。在这里医生护士多去劝慰他些，他人也好些。”瑞安高楼镇卫生院副院长孔理成告诉我们，高楼是瑞安唯一一个没有工业的乡镇，辖区面积大且多为山区。

　　“虽然有9万多的户籍人口，却只有4.5万的常住人口，青壮年都出去打工了，我们这里都是老人，连小孩都少。”正因为这样的特点，高楼镇卫生院早上7点半就上班了。

　　“王阿伯，为什么住在这里啊？”

　　“这里每天只要35块，去城里要159块！”家境并不好的王阿伯是农保参保户，不同等级医院的报销比例，让他对价格格外敏感。

　　怎么用好医保？这不仅是王阿伯的“小算盘”，也是瑞安市副市长章平想撬动的医共体改革的重要一环。

　　作为全省县域医共体11个试点之一，瑞安的县域医共体怎么改？

　　今年年初，章平从省里下派到瑞安来协助县域医共体的改革，从兄弟地市到全国经验，他做了整整3个月的调查和研究。

　　“将医保、医疗调整为一位副市长统管，整合发改、人社、卫计、民政等相关部门职能，抽调17人成立市医疗保障办公室，进一步优化医保资金、医疗救助资金、医保协议管理、医疗服务价格等事项的审批流程。”在瑞安的医共体建设中，政府相关部门的整合是改革成功与否的第一步。

　　“成立以市人民医院和市中医院为牵头医院的医共体，覆盖全市所有公立医疗机构。”不仅如此，而且在人、财、物上也实现全统一，加入相应医共体的基层医疗单位法人统一为医共体牵头单位法人、医疗人员招聘也由医共体统一招聘、对医疗资源也进行统一调配——高楼镇卫生院副院长孔理成的人员进修问题因此得到了解决，有了瑞安市中医院的专家来坐诊，医护更多了，本院的医护们不仅可以通过带教查房等学习，还可以利用调休时间去上级医院进修学习。

　　把百姓留在基层看病，不仅需要基层的技术有提升，还需要“一点钱”。

　　“这是浙江省首个‘向使用环节要空间’、总额控制下的降药品耗材占比的医疗服务价格调整方案。”章平介绍，在药品耗材和医疗服务的价格调整上，政策要求很明确，控总量、调结构，得益于瑞安已经签订医保包干协议，95%调价项目纳入报销范围。医保支付制度改革要先行。

　　瑞安以上年度医保基金决算额为基数，按调节系数确定2018年医保预算总额，由两个医共体包干，部分结余由总院统一分配。同时，稳步推进按人头付费、按病种付费等多元化支付改革。

　　怎么分好这些医保费用？医共体内如何分配医保费用？瑞安将在去年试点基础上全面实行门诊按人头付费，并上线住院按病种分值付费软件系统——基于瑞安全域的近年的医保报销数据作出相应的支付方式调整。

　　另一个很重要的医保改革点就是“动态分值”。

　　打个比方，瑞安市域平均每月急性阑尾炎患者数是10人、脑中风10人，人均费用分别是1万元和10万元，医保总支出是110万元，假设对应病种分值是1分和10分，则每月每分代表1万元。包干给了医共体后，医保结算根据分值来，医共体不清楚每个病住院后有多少收入，他们首先要提高技术水平，相互竞争，争取看分值高的疑难杂症，看一个顶十个，而分值低的病种尽可能转向基层，促进分级诊疗。

　　其次，医共体会主动加强管理，控制医疗成本，规范临床路径，便于更少的资源消耗治好患者。更为精妙是，这种“权重固定、分值动态”付费方式下，如果市域内月发病数量降低一半，意味着每分价值倍增，同样资源消耗，回报翻倍，这就促进医共体从“治疗为中心”走向“健康管理为中心”，总院会不遗余力帮助分院提高常见病多发病诊治水平，做实家庭医生签约服务，加强健康管理，构建整合型、一体化的医疗卫生服务体系，实现医保、医疗、患者“利益共同体”。

　　记者手记：

　　瑞安，浙江省县域医共体改革试点中最南的地区了。瑞安很有活力，从瑞安巨大的医保结余资金可以知道，这里不仅参保比例高而且社会壮劳动力也很充足；瑞安的改革也很难，离温州近，受到医疗辐射很容易就“留不住人”。

　　短短的2天采访，在瑞安听到最多的是“等一等”：等我们的改革有了成果，等我们的新院建好了，等我们的系统上线了——这些“等一等”的背后是对方向明确之后的迫切之心，也是期待之心。

　　虽然瑞安还没有什么确定的“全省首创”，但它在学习、在吸收、在融合，从别人的实践中找到适合自己的，“小心翼翼”地走每一步，不贪求一步到位，只希望这是最能解决实际问题的，可以“等一等”。

　　作为一个试点，瑞安一方面希望结合自己的地域特色能做好自身的改革，让普通百姓真的可以“不生病、少生病、生得起”；另一方面，瑞安也希望抛去地域特点、经济因素等，能有一个普世经验可以提供给浙江，甚至全国，这才不失试点的意义。