让医共体成为有温度的“生态圈”

　　怎样才能将医共体建成有“家”的环境和有温度的生态圈？浙江省杭州市余杭区第五人民医院以“总院”带“分院”形式的区域医共体，经过18年的探索与实践给出答案：在政府主导前提下，医共体建设的理性认识、路径实践、方法创新、绩效评价应形成“链式”运行。

　　医共体建设关键一点就是让区域内的医疗机构和医务人员，变竞争为协同，抱团成一家人。余杭五院区域医共体以“总院”带“分院”形式的27家不同层级的医疗服务机构实现了“五统一”，而且在“家”的环境创造和有温度的“生态圈”建设方面取得了成绩。如提出并践行“老百姓身边有温度的医院”目标，不仅使医共体内的机构和人员成为“家人”，而且使医共体和区域老百姓成为“家庭”。开展医患友好度建设，使一个个影响服务质量的“症结”被剖析消除，一件件影响患者情绪和感受的“关键小事”被梳理。

　　一个由一家镇卫生院发展起来的区级基层医院，在18年前就以“三级垂直管理”的形式开始了“区域医共体”的探索，其建设理念、形式、架构及做法，与现在政府所竭力推行的医共体模式有着高度的契合。“春江水暖鸭先知”，而且这只“春江鸭”竟然“先知”了18年！人们在赞赏和惊叹之余，探索其发展轨迹，确实有许多可圈可点之处。

　　圈点之一：有一个主动担当的政府。余杭五院18年前的区域医共体建设，来源于当时余杭区政府的决策。然而，这决策并非空穴来风，更不是拍脑袋发明，而是政府及主管部门对民生的责任担当，对老百姓福祉的关切，对医疗服务如何更好地惠及人民群众的一颗拳拳之心，如此才能有当年的“三级垂直管理模式”。

　　圈点之二：有一个责任所在的班子。余杭五院从首任院长到现任院长历经几代领导班子，都把这个模式一以贯之地维护了下来，并且又不断地创新和发展。8年前，时任书记吴跃平领衔完成了《三级垂直医疗卫生服务管理模式研究》的课题，将实践探索变成了科研成果。而后任的院长及其领导班子不忘初心，砥砺前行，以高度的责任感将这一模式坚持了下来。

　　圈点之三：有方向明确的追求。18年前进行这一模式尝试的时候，医院管理者就有了明确的追求，那就是能让区域内的城乡居民都能够享受到同质、均等、一体化服务，这不正好印证了现在政府所推行的医共体建设所要追求的服务吗？正因为有了这一方向明确的追求，这一体制多年来一直受到老百姓的称道和认可。

　　圈点之四：有温馨体贴的目标。18年前，当余杭五院由镇卫生院升格为区医院时，首任院长及其领导班子提出了要将余杭五院打造成为“老百姓身边的医院”，后任院长继而又增添了“有温度的医院”6个字。如此充满人情味的目标，使辖区内居民感到分外温馨。医院不仅这样提，更是这样做，18年来，这个目标已经成了医院的名片和品牌。

　　圈点之五：有医患友好度的创建。2015年1月，余杭五院引进医患友好创新理念，成为全国基层医院医患友好度建设试点，也是全国第一家医患友好度示范基地。医患友好度，为余杭五院的区域医共体建设注入了新的活力，形成了新的运行机制，线上线下与院前、院中、院后全链条服务，使总院的临床服务和分院的社区卫生服务更加有机地融合在一起，进一步增强了居民的就医体验和感受。

　　圈点之六：有一个“家”环境的管理。“宾至如归”尽管是服务性行业的“通用语”，然而要让病人对医院有“家”的感觉并不容易，可余杭五院做到了。他们在总院和分院都营造出了和睦愉悦的“家环境”，管理制度与运行机制的人性化，使患者在医共体的任何一个地方都能有亲人般的感觉。

　　圈点之七：有员工主体的奉献。医共体的环境下，无论是总院员工还是分院员工，就像一个大家庭，一个充满活力的团队，每个员工都为“我是五院人”而自豪和骄傲。在这个大家庭里，员工有很强的归属感，因而也就有了对事业的热情和对工作的积极性，因此他们在签约服务、分级诊疗等工作中屡有佳绩也就不奇怪了。

　　圈点之八：有一种“生态圈”式的氛围。医共体是个“生态圈”，灵活的薪酬制，具有竞争性的岗位设置，柔性的人员流动，上下畅通的交流渠道，宽松的学习环境……这些因素提供了肥沃的土壤、适宜的气候、丰富的营养，为每个员工的职业成长营造了良好的生态环境。

　　圈点之九：有誓立“潮头”的探索。纵观余杭五院医共体建设的路程，可以发现他们不仅有实践的探索，更有理性的研究。近年来连续进行的《基层医院医患友好度评价体系的研究》和《社区中医药路径探讨》两项科研课题项目，显示出可贵的探索精神，而这种精神恰恰是今后医共体建设中所需要的。

　　圈点之十：有“营养库”的构建。任何一种模式都不会是十全十美的，余杭五院的管理者们非常明白这一点。多年来，他们一直在学人之长，增加多方面的“营养”。从高层到中层，一直到每个员工，理念更新、技术提升、能力提高等方面的学习从未中断，因此他们的“医共体之路”注定会越走越宽。

　　纵观上述“10个可圈点之处”，似乎可以得出一个结论：医共体建设的“余杭模式”已清晰可见。

　　杭州市余杭区第五人民医院的三级垂直管理医疗卫生服务体系，经过10多年的打磨完善，已经完全符合当今医改关于医共体（医疗服务共同体）的顶层设计，是一个可供深度发掘解析探究的成熟版本。这个演进过程与行政部门对社区卫生服务中心、社区卫生服务站的升级改造的方向是完全一致的。

　　以县级医院为龙头，乡镇卫生院为枢纽，村卫生室为网底的农村医疗卫生保健三级网，是我国十分重要的农村卫生服务体系。其与行政辖区、医保统筹范围相一致，与分级财政保障和行政管理职能相衔接，是该体系几十年顺畅运行的基本保证。改革开放尤其是进入新时代以来，经济、交通、通讯的快速发展迭代，社区居民的结构和健康需求已经明显呈现多元化。这是一种历史性的深度变革，按行政能级划分的卫生服务体系已经不能适应新的变化。从大健康的目标出发，生命全周期、诊疗全过程的服务链的创新已经迫在眉睫。尤其在东部沿海改革先发之地，提高服务质量和提升服务效率的探索不乏其人，直至国家提出医共体的新概念，前景豁然明朗，目标在前，关键看如何抓落实。浙江省积极推行医共体的重建、重构、重塑功能，把这件事关民生的“关键小事”办好，是具有高度的战略前瞻眼光的。

　　原有三级体制的历史贡献毋庸置疑，在新形势下，其主要缺陷就是龙头、枢纽、网底的职能是外界（上级）赋予的，各人自扫门前雪，管好院内即可，缺乏一种眼光向外的内生动力，和机构之间主动协调的机制。从余杭五院区域医共体的发展脉络看，“五统一”（即财务统一管理，人员统一调配，资源统一配置，绩效统一考核，工作统一部署）实际上就是三级机构的融合，并不是简单合并，而是组成新的责任、利益、风险的共同体。站稳了这个基础，医共体的优势就得以循序渐进。一是进一步明确服务功能定位。从区域内“满足需求、协调发展、形成特色”的要求，重新确定服务功能，基本医疗、公共卫生、基层康复、慢病管理、健康促进等项工作在纵横两个方向做了重新分工。二是区域性的卫生资源布局。一般的规则是“配置标准是由其基本产权约束或某些给定制度安排所决定的”，医共体从区域需求出发，而不是从竞争目的出发，变“互掐”为“互助”。信息网在医共体内完全打通，优质人力资源的统一配置和内部有序流动，大大提升了资源的利用效率。三是双向转诊的直通车化，基层往医院转的关键需要程序方便，医院往基层转的关键是要基层托得住，在一个紧密型的医共体内，人力资源的融合导致转诊制度不再是两个不同机构之间的洽商，而是一个机构的内部分工，转上和转下都比较落实，是群众获得感的重要来源。双向转诊的顺利落实，群众就能自觉接受“分级诊疗”，这里的“分级诊疗”，仅仅是诊疗地点的不同而已。群众在社区得到的服务质量明显改善，区域内卫生服务质量同质化基本实现，有效地克服了原来基层服务的低端化、不规范化，强基层不能一蹴而就，但首先要努力从规范管理入手。医共体建设同样需要在顶层设计的指引下，逐步完善成熟。各地条件不同，发展有快有慢，最值得借鉴的，即从区域群众需求出发，站到群众立场上，算大账不算小账，以方便群众，提升群众对健康服务的良好体验和获得感为目标。医院首先要破除门户之见，要多为基层办好事办实事，这是医共体建设的初衷，初衷就是目的。

　　区域是有差异的，有差异就需要不同的对策，医共体的牵头单位就是卫生行政主管部门对不同区域发展的抓手。东部沿海地区的县域，除了县人民医院，还有县中医院、妇保院和第二、第三医院，实力都不差，所以东部地区的县域医共体模式似应以若干个区域医共体组成一个县域医共体比较符合实情。可以预测，医共体建设的成功，将促使医保资金、公共卫生资金等的投放，从防风险向奖绩效转变，从对机构的微观管理向对区域的宏观管理转变，从考核机构工作量向考核区域与健康指标转化。