为何得了肿瘤却死于心脏病？

　　肿瘤和心脏病是一对难兄难弟

　　无论恶性肿瘤还是心血管病，都涉及巨大的人口基数。我国癌症发病率约为千分之三，平均每分钟就有6个人确诊为癌症。而心血管病的危害更加不容小觑，我国现有冠心病、高血压等患者近3亿，每10个因病致死的人中就有4个心血管病患者，可谓“每家都有心脏病”。

　　在老百姓的印象里，癌症和心血管疾病是两种毫不相关的病变。但实际上，它们狼狈为奸，很多人因为心脏原因而对肿瘤束手无策，甚至只能眼睁睁地任由病变肆虐！这是因为，随着肿瘤诊治水平的提高，肿瘤患者生存期不断延长，既往视为洪水猛兽的癌症，也逐渐变成一种能够长期存活的“慢性病”。譬如，中国肿瘤登记材料显示，我国城市乳腺癌患者5年生存率>70%，上海地区的乳腺癌患者5年生存率已经超过91%。变成“慢性病”的癌症，与心血管疾病之间“剪不断，理还乱”，不但同样声名狼藉，其实还是一对难兄难弟。

　　复旦大学附属中山医院心内科这个月全科大讨论了一个病例。一位70岁的江苏患者因心力衰竭来到我院，在诊治过程中，发现他同时罹患心脏瓣膜病、冠心病以及胃癌。

　　胃癌必须尽快手术切除、并采用化疗药物加以控制。但是，面对病人衰退的心脏功能，外科医生考虑再三，依然踌躇犹豫。众所周知，外科手术过程，尤其是全身麻醉，对心肺功能是很大的挑战。这个病人同时合并多种心血管病变，万一在台上发生意外，那可怎么办？而且，病人由于冠心病植入支架，一直在服用拮抗血小板凝集的药物，而肿瘤开刀强调止血，这两者如何协调？

　　但癌症如同洪水猛兽，这例患者的CT检查提示胃部肿块附近已经有淋巴结转移，肿瘤治疗刻不容缓。如何打开进退维谷的局面？

　　其实，在现实生活中，这样的病例十分常见。现在，在这个基础上，应运而生了一门新的交叉学科——肿瘤心脏病学。国内很多医学中心，也逐渐开设肿瘤心脏病学联合门诊。这个学科，就是要给合并罹患肿瘤和心血管病的患者，打开一扇崭新的窗户。

　　这个学科涵盖的内容包括四个方面：

　　第一，针对恶性肿瘤的化疗、放疗以及当前非常热门的靶向治疗，都不可避免会引发心脏毒性。譬如，有些化疗药会诱发难以控制的高血压，有些会引起重症心肌炎，有些会导致心力衰竭，有些则会引起不同程度的心律失常。而放疗会损伤心脏冠状动脉血管，使得病人的冠心病发病率远远高于正常人群。而这些因为治疗肿瘤而带来的副作用，大部分人、甚至医务工作者也没有充分认识到，因此很难进行有效监测和采取保护措施。

　　第二，随着人口老龄化，原本就有心脏病的人发现恶性肿瘤的情况屡见不鲜。比如上述已有冠心病又发现得了胃癌的病人，他们在治疗的时候难度大大增加。尤其是冠心病患者植入支架之后，还需要继续服药。因为冠状动脉支架只是解决狭窄最严重的血管问题，病人本身仍然存在引发动脉粥样硬化的因素，所以哪怕放了支架，还需要继续进行药物治疗，其中有一类药物就是拮抗血小板凝集的，使得凝血过程变慢。但如果这时因为恶性肿瘤做手术需要止血，就要停服拮抗血小板的药物。而停服心脏药，心肌缺血甚至再次发生心肌梗死的风险又会增加。这时候，该如何权衡和考量？

　　第三，心血管病和恶性肿瘤这一对“黑风双煞”具有不少共同的发病因素，比如吸烟、不良饮食习惯、抑郁情绪等，可以联手进行防御。

　　第四，心脏本身发生肿瘤虽然比较少见，但也需要提高认识。

　　总而言之，肿瘤和心血管疾病已经进入到“临床交汇”的时代。

　　肿瘤患者为什么容易“伤心”

　　俗话说，是药三分毒。治疗肿瘤的药物和射线，难免杀敌一千、自损八百。而心肌细胞与身体其他部位的绝大部分细胞不太一样，心肌细胞是终末分化细胞。这是啥意思呢？举个例子，我们的皮肤细胞，坏死了之后能够再生，重新长出新的细胞。但是，心肌细胞却不行，基本不具备再生的能力。

　　也就是说，人体心脏的细胞几乎是恒定的，心肌细胞坏死之后只能形成疤痕，而疤痕就丧失了收缩和舒张的能力。这也就是为什么心肌梗死是非常凶险的危急重症，因为没有储备和代偿。因此，各种肿瘤治疗药物和放疗的射线造成的心血管毒性，特别需要关注。

　　化疗药物导致心损伤

　　不同类别的化疗药物，都会引起轻重不一的心脏损伤。

　　以多柔比星、表柔比星等为代表的蒽环类化疗药，广泛用于控制白血病、乳腺癌、淋巴瘤和胃肠道肿瘤。但这种化疗药有可能引起心力衰竭，而且，引发的心肌细胞损伤无法逆转，即便在化疗结束之后，心衰的症状也会逐步恶化。

　　以氟尿嘧啶、卡培他滨等为代表的抗代谢类化疗药，经常用于控制消化道肿瘤和乳腺癌。其心脏毒性虽然相对少见，但却是潜在致命的。这类化疗药会引起胸痛、呼吸困难以及血压改变，尤其是会引发隐匿的心肌缺血。

　　以长春新碱、紫杉醇等为代表的植物类化疗药，是妇科肿瘤、乳腺癌、食管癌以及鼻咽癌等的常用药物。这类药物有可能导致心律失常、心肌心包炎、心力衰竭等。研究发现，紫杉醇导致的心律失常发生率约为3%，主要表现为心动过缓。

　　以顺铂、卡铂、奥沙利铂等为代表的铂类药物，抗肿瘤作用十分明显，能够有效控制肝癌、胃肠道恶性肿瘤等。但是，这类药物会引起心律失常、心绞痛、高血压、心肌病、血栓栓塞等。值得注意的是，铂类药物导致的高血压相对隐匿，大多表现为延迟性高血压。

　　以环磷酰胺等为代表的烷化剂，对淋巴瘤、白血病、乳腺癌、卵巢癌、骨肉瘤等疗效良好。不过这类药物具有潜在的心肌细胞坏死、心包炎以及心脏瓣膜损害的危险性。

　　三氧化二砷也就是砒霜，控制某些白血病立竿见影。但是，在治疗肿瘤的同时，这类药物会导致心电图异常，有些会引起致命性的恶性心律失常。

　　靶向治疗药物导致心损伤

　　近年来，恶性肿瘤的治疗进入“精准医学时代”。新型靶向药物，能够特异性杀伤肿瘤细胞，同时最大限度地降低对正常组织的损伤，应用日趋广泛。然而，这类药物也不可避免地会对心脏造成损伤。比如曲妥珠单抗、贝伐单抗、阿帕替尼等，会致使血压升高、心功能下降等。有些甚至会引发极其危险的重症心肌炎。

　　肿瘤内分泌治疗导致心损伤

　　对于乳腺癌、前列腺癌等，他莫昔芬、来曲唑、依西美坦等激素类药物，有可能影响肿瘤患者的血脂和血压情况，继而诱发动脉粥样硬化等病症。

　　肿瘤放射治疗的心血管毒性

　　很多胸部肿瘤需要进行放疗，通过电离辐射杀伤肿瘤细胞，有效控制食管癌、乳腺癌、纵隔淋巴瘤等。放射性心脏损伤大多在治疗后比较长的时间才出现症状，尤其是会引起急性心包损伤和慢性心包炎、心肌细胞纤维化、心脏瓣膜功能障碍、缓慢型心律失常以及冠心病等。

　　肿瘤治疗中定期查查心功能

　　众所周知，随着医学的发展，我们现在每个学科都更专更细。只有认真聚焦，才能在某一个方面有所建树。但这样也不可避免带来负面影响，那就是不同专科之间相互独立，譬如肿瘤科的医生只关心如何控制癌症，心内科医生只会看心血管病变。

　　而对于肿瘤患者，如果化疗、放疗引起心肌损伤，或者心血管病人突然发现恶性肿瘤，可能就会出现求医无门的现象。一方面，肿瘤科医生对心血管副作用的观察和诊治不够到位。另一方面，心脏科医生对各种化疗药物的机理及不良反应理解不够，按照目前的常规方法处理起来往往力不从心。因为这些病变的诊治，不仅仅要针对高血压、高脂血症和心力衰竭本身，而且一定要密切结合患者的肿瘤治疗史，要对不同化疗和靶向药物的特点和机制了然在胸，才能制定出最佳治疗方案。

　　这无论对于肿瘤科医生，还是对于心血管医生，都是前所未有的挑战。在不断研发的基础上，目前，包括复旦大学附属中山医院在内的多家综合性医院和心脏中心，均开设了肿瘤心脏病学多学科联合门诊，让这些既往“三不管”的病人终于能够“找到组织”。

　　在这样的联合门诊，病人在诊室面对的不是一位医生，而是一个团队为他们协同作战。心内科、肿瘤科、药剂科、放射科甚至心理医学科的医生从不同角度分工合作，给患者带来缜密的个体化诊疗方案。

　　在我们的联合门诊中，有一位罹患乳腺癌，同时合并化疗药物诱发的心力衰竭的病人，曾经动容地说：“人们总说，当上帝关上门的时候，总会打开一扇窗。但对我们这些人，因为肿瘤专科医生对靶向药物的心肌毒性了解不够，往往会用‘你肿瘤已经治好了’、‘生病总会不舒服’、‘胸闷多休息休息应该就没事’这样的话语应付过去，而拖延了对心血管病变的治疗。有些病友就这样孤独痛苦地一直蜷缩在黑暗中等待，有些永远都等不到窗户打开的那一天，永远地消失在黑暗中……”

　　这位患者的药物性心脏损伤也曾被忽视，甚至为此患上了轻度抑郁症，最终在肿瘤心脏病学联合门诊得到了有效救治。因此，肿瘤患者一定要意识到，放化疗不但会引起脱发、呕吐、消瘦，更得关注心脏健康，别让肿瘤治疗“伤了心”！

　　早期监测是王道

　　对于合并癌症和心脏病的患者，不能只关注一种疾病。对于他们，从来不存在所谓最好的治疗方法，只有对于特定患者最适合的治疗方案，需要医生和患者及家属，在诊治过程中根据具体情况不断观察、调整。

　　目前，世界各国的专家，已经对肿瘤放化疗造成的心脏损伤有了明确的研究结果。比如乳腺癌等患者普遍应用的蒽环类化疗药物，会让57%的人会出现心功能损害；而且，这种药物导致的心肌损害无法逆转，最终导致心血管相关疾病死亡率增加8倍。一项美国的大样本临床随访研究对乳腺癌患者最后的死亡原因分析显示，这些病人最后死于心血管疾病的甚至多于死于肿瘤本身。因此，有人感叹，生了肿瘤，死于心脏。这些病人如果不能及时发现和控制肿瘤化疗和放疗引发的心血管并发症，后果将不堪设想。

　　对于肿瘤化疗、放疗等引起的心脏毒性，不同人有不同的反应，差异性很明显。已有心血管病变的人，进行肿瘤防治时，反应也各不相同。同样的化疗药物，有些会损害心血管，需要及时调整化疗方案，在控制肿瘤和减轻心肌毒性之间进行权衡和调整，而有些人则不会出现明显的心血管毒性，完全可以按照既定的肿瘤治疗方案继续进行。这么一来，如何早期甄别化疗以及放疗的心血管副作用至关重要。

　　根据目前专家共识，对于肿瘤患者的心脏病变进行精细监测，必须综合血液学和影像学等多个参数，同时结合病人的临床表现和体征，才能给出客观的诊断。这就需要临床多个学科密切合作，对于很多病例，甚至需要多学科疑难病例讨论才能得出最佳方案。尤其是对于已经患有冠心病、高血压等，又新发恶性肿瘤的患者，传统的检查指标可能力不从心，需要新的方法进行评估。

　　根据国内外指南，对于肿瘤患者的心脏监护，需要全面涵盖这些指标：

　　1.心电图：心电图是心血管病变的首选诊断方法，别看它只是一些弯弯曲曲的线条，在医生的眼里，它们包含的信息层次丰富、跌宕起伏，能迅速帮助发现疾病的线索。

　　2.心脏超声：能客观反映心脏的结构和功能，尤其是评估左心室收缩功能的射血分数（LVEF），是肿瘤患者必须重点关注的一个指标；而且，心脏超声的新指标，会在最早期察觉心肌细胞的损害。

　　3.心肌损伤标志物：人体由无穷多个细胞组成。当细胞受损时，细胞内的物质释放出来进入血液。不同种类的细胞，其内容物也不相同。因此，通过检测血液中某种特别的成分，能帮助诊断疾病。对于肿瘤患者的心肌损伤，常用的指标有肌钙蛋白、脑钠肽等。以肌钙蛋白为例，人体的肌肉分为三种，分别是骨骼肌、平滑肌和心肌。所有的肌肉细胞中都含有肌钙蛋白，而心肌肌钙蛋白仅存在于心肌细胞中。因此，如果血液循环中的心肌肌钙蛋白含量升高，那就提示可能发生了心肌病变。所以，肿瘤病人千万别不把医生开的这些检查不放在眼里。

　　4.其他检查：肿瘤治疗的心血管毒性还会引发心力衰竭、心律失常、动脉粥样硬化、高血压、血栓栓塞、血脂异常、肺动脉高压乃至心脏瓣膜病、心包病变等，这就需要在治疗和随访过程中，根据不同的表现选用不同的监测方法，譬如24小时动态血压监测、冠状动脉CT、心脏磁共振、心肌核素检查等。

　　心血管健康管理怎么做

　　癌症和心脏病多数都是基于不良生活方式基础之上。除了正规诊疗方案，患者自己也必须做好长期的健康管理，彻底摒弃吸烟等不健康的习惯，饮食控制和运动管理相当重要。

　　饮食控制

　　研究结果表明，肿瘤病人的食物选择确实与疾病进展存在关联。富含蔬菜水果、谷物等合理健康的膳食结构，与经常食用精制谷物、红肉和加工肉、高脂及油炸类食品相比，前者可使乳腺癌患者的总体死亡率降低43%。另外，饮食中减少食盐摄入、增加蔬果类、海鱼和谷物，可明显降低导致心血管疾病的危险因素。世界卫生组织推荐膳食结构中糖盐油：鱼肉蛋奶∶水果蔬菜：米面主食的比例为1∶2∶3∶4，肿瘤患者更应如此。

　　运动管理

　　控制体重超标，是降低慢性病发病率和死亡率的一个关键因素。研究显示，肥胖能使心血管病死亡率增加2倍～3倍。同时，肥胖还会导致癌症的发病率和死亡率显着升高。即便并不肥胖，久坐不动的生活方式，也会增加心血管死亡风险。因此，运动会让人从心血管和恶性肿瘤两方面大大获益。因此，肿瘤病人必须积极运动，保持健康的体重；规律运动，尽量每周运动150分钟。

　　健康监测

　　肿瘤患者无论是否发生了心脏问题，都应该做好健康监测。对于还没发现高血压的中老年患者，至少每年监测一次血压，已有高血压的肿瘤患者在治疗肿瘤期间，每天至少监测两次血压，血压平稳后调整为每周至少监测两次。所有合并高血压者都必须在医生的指导下，采用合理的降压方案，将血压控制在140/90毫米汞柱以下。此外，研究表明，糖尿病患者中肿瘤发病率超过1/4，远远高于普通人群。因此，既往没有糖尿病的肿瘤患者，每年也应至少检查一次空腹血糖；合并血糖异常的肿瘤患者，必须进行严密的血糖监测和治疗。对血脂的监测同等重要。相当多的人对自己的血脂异常毫不知情；即使知道，也不以为然，不当回事。某些肿瘤患者进行激素治疗时，会引发血脂骤升，因此，千万不要忽视对血脂的监控。

　　定期体检

　　肿瘤患者出现心脏毒性的时间变化很大，有些肿瘤治疗诱发的心血管副作用出现很早，而有些当时没问题，但会导致远期并发症。而且，肿瘤患者往往接受多种药物治疗，不同治疗药物对心血管可能导致潜在交互作用，因此，这些病人必须定期体检，及时发现问题。也就是说，肿瘤病人不但在抗肿瘤治疗前、治疗期间和治疗结束时监测心脏功能，还要在抗癌治疗后的时间里，不断定期复查。

　　心理健康

　　在肿瘤和心脏病的双重打击之下，患者经常哀叹自己“福无双至，祸不单行”。根据统计，这类患者100%存在不同程度的心理障碍。而心理疾病跟躯体疾病一样，应该正确认识并进行治疗。我们在临床工作中，遇到了太多已经发生心理病变、却一直没有得到有效诊治的肿瘤患者，个别甚至走上不应该的绝路。肿瘤合并心脏病的患者往往焦虑和抑郁，病人自己和家属可以通过焦虑和抑郁的表格进行初步评估，如果确实存在问题，应该及时到心理医学科求助。

　　总而言之，肿瘤与心血管疾病之间密不可分。随着治疗方式不断发展，很多肿瘤患者能够长期存活，癌症逐渐变成了一种“慢性病”。对于这些患者，必须提高长期存活的健康质量，肿瘤患者和家属在关注癌症治疗的同时，千万不可忽视对心脏的监测！（复旦大学附属中山医院上海市心血管病研究所 程蕾蕾 葛均波）