夜访省儿童医院后的体会与思考

　　这两天同事们纷纷去各医院体验“最多跑一次”在医疗服务的延伸，体验细、体会多，钉钉热闹非凡。今天（6月14日）我出差回来吃过晚饭后，决定就近去省儿童医院滨江院区观察体验。

　　一、所见所闻

　　19:10 我走进省儿童医院滨江院区。急诊区与门诊区是相连的，挂号、收费都在门诊大厅，有3个人工窗口，每个窗口排队7-8人，大厅里也有较多自助机，不少人在用自助机挂号。在边上看了一下，夜门诊分普通号和特需号，挂号交费一次性在自助机上完成。问了一下在窗口排队的家长为何不用自助机，说是小孩的市民卡找不到了，所以要在人工挂号。基本上排队5-10分钟都能挂到号。

　　19:20 到了二楼门诊区，发现就诊患儿与家长非常多，叫号系统已显示到290多号。就诊区比较凌乱，尽管大厅有成排的候诊区，但家长基本上是抱着孩子到处走动。诊室区门口有个预检台，只有一名护士，一直不停地给患儿量体温，边上家长一大堆。还有两名保安，基本是站着不动，并不阻拦未叫到就诊号的家长进入诊区。也没有拦着我。进到诊区感觉是进到商场，人多嘈杂。诊区共有10个普通内科门诊和8个特需门诊，每个普通门诊诊室内都挤满了家长和患儿，特需门诊就诊人稍少。

　　二楼检验科有一个窗口开放，有叫号系统，需要抽血的患儿都有序地在候诊区等待。看到墙边分别有黄色的医疗废物垃圾筒和黑色的生活垃圾筒（我曾在浙一、市一检验窗口都没找到医疗废物垃圾筒，只好把抽血后压迫止血的棉球扔进黑色垃圾筒）。

　　二楼的输液区比较繁忙，也是叫号排队输液，比较有序。观察区只有一名护士在巡视，感觉有点忙不过来。

　　二、体会

　　1.省儿童医院滨江院区的信息化、支付系统这些硬件都足以缩短病人的等候时间，让家长少跑路。

　　2.就今天夜门诊所见，个人认为，目前的就诊流程、医护人员配备还难以让家长有良好的感受度，更重要的是当班的医生护士也难以有良好的心情对待工作。每个普通门诊的医生几乎难以起身去上厕所，诊室内声音嘈杂、空气混浊，患儿交叉感染的机率很高。

　　3.建议省儿童医院重视就诊流程的改造，夜门诊也要配备足够数量的护士、保安，引导家长安心在候诊区等待，给医生以舒适的工作环境，也利于加强医疗安全管理。

　　三、引发的思考

　　今晚在省儿童医院滨江院区夜门诊看到的大多是贴着退热贴的患儿，近期正是手足口病、疱疹性咽峡炎的高发期，发热的患儿特别多。省儿童医院人满为患，那么基层医疗机构是否能承担分流一些儿科病人呢？马上打了几个电话，了解到江干区丁桥中心、彭埠中心，滨江区长河中心、西兴中心，萧山区临浦中心均有儿科门诊，每天儿科病人在120人以上。江干区2家中心夜门诊到8点钟，滨江和萧山的3家中心都是24小时值班，但均无儿科值班医生，原因是每家中心只有2名左右儿科医生或有儿科特长的全科医生。

　　20:20，我开车到滨江区长河街道社区卫生服务中心，值班人员有一名医生、一名护士、一名药剂人员、一名收费人员，询问值班医生小孩子生病看不看，答：4岁以下的小孩子不看，要去省儿童医院。值班输液室有7-8个病人，其中有一个10岁左右的儿童。

　　20:40, 又赶到西兴街道社区卫生服务中心，该中心只有一名医生一名护士值班，诺大的输液室里没有人输液，空调很足，护士承担挂号收费、配药、打针输液三项工作。问护士，中心能不能看小孩子的毛病，护士答没有儿科医生值班，药也少。我到急诊区看，一名全科医生正在给一个小女孩换药。过了一会，一对家长抱了两岁左右的小孩来诊室，后面又来了一个5-6岁的儿童来就诊，均是发热。在诊室外观察了一下，值班医生比较耐心，问诊仔细，检查患儿手和脚，交待家长的事项也较详细，应该是有考虑手足口病的鉴别诊断。在观察的20多分钟内，共有成人、儿童6人来就诊。

　　从2家社区卫生服务中心走下来，深有感触：基层医疗卫生机构有儿科基础，但是离分级诊疗、满足百姓就近就医的需求还有很多工作要做。

　　1.培养基层儿科医生是核心。要培养三类人：儿科专业医生、具备儿科特长的全科医生、具备儿科诊疗能力的儿保医生。目前基层这三类人员都较缺乏，全科医生的儿科诊疗能力强弱不等，同样是值班全科医生，长河中心的医生不敢诊治低龄儿童，西兴中心的全科医生则能较好地诊治各年龄段儿童。此外，基层医疗机构儿童保健医生只会保健不会看病的问题较为普遍，亟待提升儿保医生的医疗服务能力。

　　2.合理配置基层儿科资源。此前也调研了解过，在人口较集聚的乡镇卫生院、城郊结合部的社区卫生服务中心基本上都设有儿科门诊，有一定数量的儿科医生，但是杭州老城区居住人口老年人为多的社区卫生服务中心就未设儿科。可见基层医疗机构的儿科设置要与辖区人口分布相适应，以需求为导向，在服务人口多且年轻化的地区，要将儿科、儿童保健、预防接种有机融合并做大做强。对于基层医疗机构夜间门诊是否设儿科值班，也需要因地制宜。基层医疗机构人员有限，夜间值班无法安排检验、放射等辅助人员，从医疗安全的角度，一般不设儿科值班医生，重点要以加强值班全科医生的儿科诊治能力为主，也可按片区设置若干个基层医疗机构儿科夜门诊点，方便居民就医。

　　3．做实做细家庭医生签约服务。儿童是重点签约对象，基层医疗卫生机构要加强签约服务团队的能力建设，将上级儿科专家纳入团队，整合全科医生、儿科医生、儿保医生等力量，将签约的每一位儿童管理好服务好。据了解，省儿童医院滨江院区与滨江的3家社区卫生服务中心均建立了儿科联合门诊，每周有省儿童医院儿科专家在各中心坐诊。各基层医疗卫生机构的签约医生都会建立签约儿童家长微信群，定期开展健康知识、传染病防治等宣教，及时沟通解答家长咨询，帮助转诊等。

　　夜访2家中心后，还有一些感触，就是社区卫生服务中心的内部管理还有待加强，需要精细化地成本核算管理，也需要强化社会公益性和调动积极性相结合。一是城市社区服务中心要合理开设夜门诊，适当延长值班时间，有条件的中心可以24小时值班；二是合理配置值班人员，加强夜门诊管理。如西兴中心值班护士一人身兼收费、配药，存在管理上的漏洞；夜间输液室可调整至较小房间，减少不必要的电费成本。三是要从绩效考核分配上向参与夜门诊的医务人员倾斜。